Anmälan om misstänkt matförgiftning

Vill du bli kontaktad angående din anmälan? *

Ja, kontaktuppgifter lämnas i nästkommande steg

Nej, jag vill förbli anonym (tänk på att arbetet med att spåra smitta kan gå snabbare och lättare om miljöavdelningen kan kontakta dig för att få svar på fler frågor)

Förnamn

Efternamn

Telefon

E-postadress

Misstänkt måltid

När åt du den måltid som du misstänker kan ha matförgiftat dig? *

Tid när måltiden intogs (TTMM) *

När blev du sjuk? *

Tid när du blev sjuk (TTMM) *

Hur många personer åt av måltiden? *

Hur många blev sjuka? *

Bor de som blev sjuka i samma hushåll som du? (Om ni inte bor i samma hushåll, be även de andra att göra var sin anmälan till oss.) *

Ja

Nej

Observera att miljöavdelningen bara kan ta emot anmälningar gällande matställen i Karlskrona kommun.

Var ägde måltiden rum som du tror att du blev sjuk av? *

Matställe

Hemma

Matställets namn

Matställets adress *

Vad åt du som du misstänker orsakade matförgiftningen? Ange alla beståndsdelar av måltiden inklusive dryck. *

Varför tror du att du blev sjuk av den maten? *

Vilka symptom fick du?

Illamående

Kräkning

Magont

Diarré

Blodig avföring

Huvudvärk

Öm i kroppen

Feber

Balanssystemet påverkat

Utslag

Annat

Kvarstår symptomen? *

Ja

Nej

När försvann de *

Tid (TTMM) *

Kryssa i de påståenden som stämmer

Jag har varit utomlands den senaste veckan

Någon i mitt hushåll har varit utomlands den senaste veckan

Jag har haft kontakt med magsjuk person som inte ätit den misstänkta maten under den senaste veckan

Jag har någon underliggande sjukdom, t.ex. allergi

Jag äter medicin (inklusive hälsokostprodukter)

Jag har varit i kontakt med jord eller gödsel under den senaste veckan

Jag har djur hemma eller jag har varit i kontakt med djur under den senaste veckan

Jag har barn i barnomsorg

Inga påståenden ovan stämmer

Vad åt du dagen innan du insjuknade? Om du inte åt hemma, ange matställets namn.

Frukost *

Matställets namn

Lunch *

Matställets namn

Middag *

Matställets namn

Övrigt utöver måltiderna *

Matställets namn

Vad åt du samma dag som du insjuknade? Om du inte åt hemma, ange matställets namn.

Frukost *

Matställets namn

Lunch *

Matställets namn

Middag *

Matställets namn

Övrigt utöver måltiderna *

Matställets namn

Har du under den senaste veckan före insjuknandet

Provsmakat eller ätit rått eller ofullständigt värmebehandlat kött?

Ätit gravad fisk, kött eller fågel?

Druckit opastöriserad mjölk eller ost?

Druckit vatten från enskild brunn?

Ätit råa ostron, musslor eller liknande?

Ätit råa groddar?

Ätit mat köpt i utlandet, t.ex. kött, korv, ost, pastejer m.m.?

Ätit smörgåsbord, buffé, julbord eller motsvarande?

Inga alternativ ovan är relevanta

Övrigt

Övrig information

Ditt ärende är sparat

Uppgifter om förgiftningstillfället

Misstänkt måltid

Övrigt